Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
о праве на льготы бывшим
несовершеннолетним узникам
концлагерей, гетто и других
мест принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками
в период второй мировой войны
Рекомендуемая форма
Государственное учреждение Республики
Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере
социальной защиты
по _________________________________"
(наименование города, района)
_____________________________________
от __________________________________
(фамилия)
____________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: _____________
____________________________________,
тел.: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________
серия ____ N ____________ выдан _________________________________________
________________________________________________________________________,
(когда, кем)
- прошу выдать удостоверение о праве на льготы бывшим несовершеннолетним
узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны
- прошу выдать дубликат удостоверения о праве на льготы бывшим
несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест
принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период
второй мировой войны
_________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения
и место его получения)
на основании следующих документов:
1. _____________________________________________________________________.
2. _____________________________________________________________________.
3. _____________________________________________________________________.
4. _____________________________________________________________________.
5. _____________________________________________________________________.
6. _____________________________________________________________________.
7. _____________________________________________________________________.
8. _____________________________________________________________________.
"___" _______________ 20__ г. Подпись заявителя __________
Регистрация заявления ___________ Подпись специалиста ________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.