Приложение N 6. Заявка на выдачу специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче специального удостоверения

(дубликата удостоверения) единого

образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

(форма)

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                        Руководитель Агентства Республики

                                             Коми по социальному развитию

                                        _________ _______________________

                                        (подпись)   Ф.И.О. руководителя

                                          М.П. "___" ___________ 20___ г.

                                 ЗАЯВКА

                 на выдачу специального удостоверения

         (дубликата удостоверения) единого образца гражданам,

       подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы

                          на Чернобыльской АЭС

N п/п

Ф.И.О. заявителя

Период проживания в зоне радиационного воздействия

Основания для внесения в заявку

Адрес проживания заявителя (на дату подачи заявления)

Примечание (первичное обращение, дубликат удостоверения)