Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 28 мая 2012 г. N 1148 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
- Приложение N 4. Заявление
Приложение N 4. Заявление
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие чернобыльской
катастрофы или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы
Рекомендуемая форма
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по
предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
по _________________________________
___________________________________"
(наименование города, района)
от _________________________________
(фамилия)
___________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ____________
___________________________________,
тел: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________
серия __________ N ___________ выдан ____________________________________
________________________________________________________________________,
(когда, кем)
/-\ прошу выдать удостоверение получившего или перенесшего лучевую
| | болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
\-/ вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего
инвалидом/члена семьи, потерявшего кормильца (нужное подчеркнуть);
/-\ прошу выдать дубликат удостоверения получившего или перенесшего
| | лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным
\-/ воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего
инвалидом/члена семьи, потерявшего кормильца(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его
получения)
на основании следующих документов:
1. _____________________________________________________________________.
2. _____________________________________________________________________.
3. _____________________________________________________________________.
4. _____________________________________________________________________.
5. _____________________________________________________________________.
6. _____________________________________________________________________.
"___" ___________ 20___ г. Подпись заявителя ______________