Приложение. Форма заявления о возмещении фактически произведенных расходов на проезд к месту проведения заместительной почечной терапии

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления проезда инвалидам,
а также детям-инвалидам, страдающим
заболеваниями почек, нуждающимся по
медицинским показаниям в процедурах
программного гемодиализа и
перитонеального диализа,
на автомобильном транспорте
пригородного и междугородного
сообщения, на речном и
железнодорожном пассажирском
транспорте к месту проведения
в пределах Республики Коми
заместительной
почечной терапии и обратно

(форма)

                                             В государственное учреждение

                                               Республики Коми - центр по

                                   предоставлению государственных услуг в

                                        сфере социальной защиты населения

                                   ______________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                                   от __________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                         зарегистрированного(ой) по месту

                                 жительства (месту пребывания) по адресу:

                                   ______________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения   о   лице, являющемся   представителем   в  соответствии с

законодательством Российской Федерации:

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

          (адрес места жительства или места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В  соответствии  со  статьей 15 Закона Республики Коми "О социальной

поддержке  населения  в  Республике  Коми"  прошу  возместить  расходы на

проезд    на   автомобильном  транспорте  пригородного  и  междугородного

сообщения,  на  речном  и железнодорожном пассажирском транспорте к месту

проведения  в  пределах Республики Коми заместительной почечной терапии и

обратно (далее - расходы на проезд) (нужное подчеркнуть):

     мне,  как  лицу,  являющемуся  инвалидом,  страдающим  заболеваниями

почек,  нуждающемуся  по медицинским показаниям в процедурах программного

гемодиализа и перитонеального диализа;

     ребенку-инвалиду,  страдающему  заболеваниями почек, нуждающемуся по

медицинским    показаниям    в   процедурах  программного  гемодиализа  и

перитонеального диализа, _______________________________________________.

                                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

     Сумму возмещения расходов на проезд прошу перечислить (выплатить):

а) через отделение почтовой связи ______________________________________;

б) финансово-кредитное учреждение ______________________________________;

в отделение N _______________________ филиала N ________________________,

счет N

в)  через  кассу центра по  предоставлению   государственных  услуг  (при

отсутствии  финансово-кредитных  учреждений  или  организаций федеральной

почтовой связи по месту жительства или месту пребывания).

     С  Порядком  и  условиями  предоставления проезда инвалидам, а также

детям-инвалидам,    страдающим    заболеваниями   почек,  нуждающимся  по

медицинским    показаниям    в   процедурах  программного  гемодиализа  и

перитонеального  диализа,  на  автомобильном  транспорте  пригородного  и

междугородного   сообщения,  на  речном  и  железнодорожном  пассажирском

транспорте  к  месту проведения в пределах Республики Коми заместительной

почечной  терапии  и  обратно, утвержденными постановлением Правительства

Республики  Коми  от 31 декабря 2004 г. N 280 (далее - Порядок и условия)

ознакомлен(а): ________________________________.

                          (подпись)

     В  связи  с  проездом  к  месту  проведения  заместительной почечной

терапии  и  обратно  с  пересадками в течение одной поездки с одного вида

транспорта  на другой, проезде в течение месяца разными видами транспорта

(общественным,  личным,  наемным)  прошу  для  расчета  суммы  возмещения

учесть  соответствующие  положения  Порядка  и условий (подчеркнуть - при

необходимости).

Маршрут следования	от _____________	до ____________	через ________
В обратном направлении	от _____________	до ____________	через ________

     Об   ответственности   за   недостоверность представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                              (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

_____________                           _________________________

    (дата)                                  (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам:

___________________________.

   (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                           (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________________                 _____________________

  (дата приема заявления)                      (подпись специалиста)