Приложение 4. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4

________________________                      "__" _____________ 20___ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

                       _________________________

                       (время составления акта)

                         АКТ ПРОВЕРКИ N ________

       органом государственного контроля (надзора) юридического

                лица, индивидуального предпринимателя

     В период ____________________________ по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

на основании приказа ____________________________________________________

от "___" __________ 20___ г. N ___

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

      (плановая или внеплановая, документарная или выездная)

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

           имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

                       адрес, тел., факс, e-mail,

_________________________________________________________________________

           банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды,

_________________________________________________________________________

                     наименование объекта проверки)

_________________________________________________________________________

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа государственного контроля)

     С  копией  распоряжения/приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

         (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется,))

_________________________________________________________________________

     "__" _______ 20__ г. "__" ч. "__" мин.          ____________________

              (дата, время)                                (подпись)

     Дата и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя) о согласовании

проведения проверки (заполняется в случае проведения внеплановой проверки

субъекта малого или среднего предпринимательства): ______________________

_________________________________________________________________________

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

  имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или

             наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

    индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                        мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     Установлено:

_________________________________________________________________________

      (краткая характеристика юридического лица (индивидуального

    предпринимателя), в том числе видов и объектов его хозяйственной

  деятельности, связанных с природопользованием и являющихся предметом

 проверки, с указанием правоустанавливающих документов на осуществление

  хозяйственной деятельности, а также лиц, ответственных за обеспечение

      соблюдения обязательных требований законодательства в области

природопользования и охраны окружающей среды; сведения о состоянии объектов

     хозяйственной деятельности, в том числе о наличии или отсутствии

  правоустанавливающих и прочих документов, устанавливающих соблюдение

обязательных требований природоохранного законодательства, и иные сведения

                          по предмету проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

  (с указанием характера нарушений, а также лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     За