Приложение 2. Заявка

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению финансовой поддержки

субъектам малого и среднего

предпринимательства

                           Главе администрации муниципального образования

                                               городского округа "Усинск"

                                                 169710, Республика Коми,

                                            г. Усинск, ул. Ленина, дом 13

                                 Заявка

                            Наименование заявителя

     ____________________________________________________________________

                            (полное наименование)

     ОГРН _________________________ дата регистрации ____________________

     ИНН _________________________ КПП (при наличии) ____________________

     Расчетный счет N ______________ в ________________ БИК _____________

     Корреспондентский счет N ___________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) __________________________________

     ____________________________________________________________________

     Телефон (_______) ____________ Факс ___________ E-mail _____________

     Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) __________________________

     Прошу  предоставить  финансовую  поддержку по  одному  из  следующих

направлений, определенных  долгосрочной  целевой муниципальной программой

"Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства на территории

муниципального городского округа "Усинск" на 2011 - 2015 годы".

Субсидирование субъектам малого и среднего предпринимательства затрат на возмещение транспортных расходов по доставке товаров в труднодоступные и отдаленные сельские населенные пункты.
Субсидирование части расходов, понесенных субъектам малого и среднего предпринимательства по организации бытового обслуживания населения в отдаленных сельских населенных пунктах.
Субсидирование части расходов субъектам малого предпринимательства, связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты).
Субсидирование части затрат на уплату процентов по кредитам, привлеченным субъектами малого и среднего предпринимательства в кредитных организациях для приобретения основных средств.
Субсидирование части расходов, понесенных субъектами малого и среднего предпринимательства на технологическое присоединение энергопринимающих устройств к электрическим сетям (мощностью до 500 кВт).
Субсидирование части расходов, понесенных субъектами малого и среднего предпринимательства по участию в выставочно-ярмарочных мероприятиях и конкурсах профессионального мастерства (включая тренировочные туры).
Субсидирование субъектов малого и среднего предпринимательства, производящих продовольственное сырье и пищевую продукцию, части затрат на проведение обязательного подтверждения соответствия продовольственного сырья и пищевой продукции.
Субсидирование бизнес-инкубаторам народно-художественных промыслов и ремесел расходов, связанных с обеспечением их деятельности.

(нужный пункт отметить V)

     Настоящим гарантируем достоверность  представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                        (наименование заявителя)

     - не  является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным

фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным  участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     - не осуществляет  предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса,

     - не является в  порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и валютном контроле,  нерезидентом

Российской   Федерации,   за    исключением    случаев,   предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     - не осуществляет производство  и реализацию  подакцизных товаров, а

также   добычу   и   реализацию   полезных  ископаемых,   за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     - не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства.

     Сфера деятельности _________________________________________________

                                     (наименование заявителя)

     Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 201_ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс.руб.
Средняя численность работников	человек

     К  заявке   прилагаются   следующие   документы,   перечень  которых

установлен   постановлением   администрации   муниципального  образования

городского округа "Усинск" от 20 декабря 2010 года N 1752 "Об утверждении

долгосрочной целевой муниципальной программы "Развитие и поддержка малого

и среднего предпринимательства на территории  муниципального  образования

городского округа "Усинск" на 2011 - 2015 годы":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   "__" _________ 201_ года __________/____________________/ ____________

                           (должность) (подпись руководителя)    (ФИО)

М.П.