Приложение 4. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче специального разрешения

на движение транспортных средств,

осуществляющих перевозки

опасных грузов по маршрутам,

проходящим по дорогам

общего пользования

местного значения в границах

муниципального образования

     Специальное разрешение N _______________

     на   движение  по  автомобильным  дорогам  транспортного  средства,

осуществляющего перевозку опасных грузов

Наименование и организационно-правовая форма перевозчика
Место нахождения и телефон перевозчика
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза
Тип, марка, модель транспортного средства
Государственный регистрационный знак автомобиля
Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)
Срок действия специального разрешения	с __________ по ________
Маршрут перевозки
Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы
Места стоянок и заправок топливом

     ФИО должностного лица уполномоченного органа

     дата выдачи разрешения

     М. П.

                                Оборотная сторона специального разрешения

Особые условия действия специального разрешения	Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов
Ограничения