Приложение 4. Жалоба

Приложение 4

к административному регламенту

по признанию помещения жилым

помещением, жилого помещения

непригодным для проживания

и многоквартирного дома аварийным

и подлежащим сносу или реконструкции

                                                      Главе администрации

                                               муниципального образования

                                               городского округа "Усинск"

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, юридический адрес, контактные телефоны)

_________________________________________________________________________

    (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные данные, адрес по прописке)

                                  Жалоба

                     (Изложение по сути обращения)

______________             ____________________ _________________________

   (дата)                   Ф.И.О., должность       подпись, печать