Приложение 5. Жалоба

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по переводу жилого помещения

в нежилое или нежилого помещения

в жилое помещение

                                       Главе администрации муниципального

                                   образования городского округа "Усинск"

                                  _______________________________________

                                               (наименование организации,

                                                              юридический

                             ____________________________________________

                                              адрес, контактные телефоны)

                             ____________________________________________

                                               (для физических лиц - ФИО,

                                              паспортные данные, адрес по

                                                                прописке)

                                   Жалоба

(Изложение по сути обращения)

   _____________   ______________________________  ______________________

      (дата)               ФИО, (должность)           подпись, (печать)