Приложение 4. Заявление о предоставлении разрешения на проведение муниципальной лотереи

Приложение 4

к Регламенту предоставления

муниципальной услуги по выдаче

разрешения на проведение

муниципальной лотереи

  В Администрацию муниципального образования городского округа "Усинск"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении разрешения на проведение муниципальной лотереи

             Дата подачи заявления "___" ___ 20__ г.

Наименование и реквизиты организатора лотереи:

Организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

Наименование

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Местонахождение юридического лица

_________________________________________________________________________

Район _______________________ Город (село, поселок)______________________

Улица____________________________________________________________________

Дом _______________ Корпус ________________ Квартира (офис)______________

Почтовый адрес юридического лица __________________ Индекс ______________

Район ______________________________Город (село, поселок)________________

Улица (проспект)__________________ Дом ____________ Корпус (строение) ___

Квартира (офис) ___________

     Прошу выдать разрешение на  проведение  муниципальной лотереи (вид и

наименование лотереи)

_________________________________________________________________________

Срок проведения лотереи _________________________________________________

Наименование и почтовый адрес оператора организатора лотереи

_________________________________________________________________________

Наименование ____________________________________________________________

Индекс _____________________ Район ______________________________________

Город (село, поселок)_____________________ Улица (проспект) _____________

Дом __________________Корпус (строение) __________Квартира (офис)________

Руководитель юридического лица - организатора лотереи

Должность __________________________________________

Фамилия ____________________________________________

Имя __________________ Отчество ____________________

Контактный телефон: _________________ Факс: ________

Подпись

М.П.