Приложение 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Усинск" Республики Коми от 6 августа 2012 г. N 1257 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по утверждению и выдаче схемы расположения

земельного участка на кадастровом плане

или кадастровой карте территории

муниципального образования

С изменениями и дополнениями от:

6 августа 2012 г.

                                                  В Комитет по управлению

                                                 муниципальным имуществом

                                               муниципального образования

                                               городского округа "Усинск"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласии на обработку персональных данных

     Я,

     (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)

     даю    согласие  Комитету  по  управлению  муниципальным  имуществом

муниципального   образования  городского  округа  "Усинск"  на  обработку

персональных    данных   (осуществление  всех  действий,  предусмотренных

пунктом   3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных  данных"),

указанных  в  настоящем  заявлении,  с  целью  оказания мне муниципальной

услуги по выдаче градостроительного плана земельного участка.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                       (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_____________________________