Приложение N 3. Заявление о выплате социального пособия на погребение в соответствии со статьей 10 Федерального закона "О погребении и похоронном деле"

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 14 декабря 2012 г. N 2820 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выплате социального
пособия на погребение

С изменениями и дополнениями от:

14 декабря 2012 г.

                                                                  (форма)

                                               Государственное учреждение

                                               Республики Коми - центр по

                                           предоставлению государственных

                                                            услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выплате социального пособия на погребение

         в соответствии со статьей 10 Федерального закона

                  "О погребении и похоронном деле"

от _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой)    по  месту  жительства  (месту  пребывания)  по

адресу: ________________________________________________________________.

Страховой  номер  индивидуального  лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования (СНИЛС) ________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Прошу  мне, как лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение

умершего(ей):

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей))

который(ая):

/--\

|  | не  подлежал(а)  обязательному  социальному  страхованию  на  случай

\--/ временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти

     и не являлся(лась) пенсионером;

/--\

|  | являлся(лась) / мертворожденным   ребенком  по  истечении  154  дней

\--/ беременности, и на день смерти проживал(а) по адресу:

________________________________________________________________________,

 (в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности

                     указать адрес родителей)

социальное пособие на погребение в размере _____ рублей перечислить:

1) через отделение почтовой связи ______________________________________;

2) финансово-кредитное учреждение _______________________________________

в отделение N _____________________ филиала N ___________________________

       /-----------------------------------------------------------\

счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

       \-----------------------------------------------------------/

Я   предупрежден(а),   что  излишне  предоставленные  выплаты  вследствие

представления  мною документов с недостоверными сведениями взыскиваются в

установленном законодательством порядке.

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.

"__" __________ 20__ г.                    ___________________

      (дата)                                   (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом центра:

Сведения,  представленные  заявителем  об умершем(ей), проверены по базам

данных,  имеющимся  в  распоряжении  центра. Подтверждаю, что в указанных

базах данных умерший(ая) не числится в качестве получателя пенсии.

"__" _________ 20__ г.                     ___________________

       (дата)                                   (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "__" _________ 20__ г.   N ______________

Приняты следующие документы:

1.
2.
3.

"__" __________ 20__ г.                Специалист _______________________

      (дата)                                             (подпись)