Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки и попечительства
в отношении несовершеннолетних граждан
Бланк территориального органа,
Территориально обособленного
структурного подразделения Агентства
АКТ
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном (попечителем) несовершеннолетнего гражданина
Дата обследования "__" __________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,
_________________________________________________________________________
выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего
гражданина или не полностью дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
_________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания и проведения обследования условий
жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность*
_________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности,
_________________________________________________________________________
рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем
_________________________________________________________________________
несовершеннолетнего гражданина)
------------------------------
* Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем)
несовершеннолетнего гражданина, является неработающим пенсионером, в
данной строке указывается "пенсионер, не работающий".
Жилая площадь, на которой проживает
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание
_________________________________________________________________________
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина)
составляет _______ кв.м., состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты:
_____ кв.м, ______ кв.м, _____ кв.м на ___ этаже в ___ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,
количество окон и пр.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(нужное указать)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(нужное указать)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(нужное указать)
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,
занятий
_________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке
и проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Место работы, должность или место учебы |
Родственное отношение |
С |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.