Приложение 2. Наградной лист

Приложение 2

Утверждена

решением восьмой сессии Совета

муниципального образования городского

округа "Усинск" четвертого созыва

5 июня 2012 г. N 143

Форма

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                          для представления к награждению

                                                           Знаком отличия

                                                           --------------

                                              "За заслуги перед Усинском"

                                              ---------------------------

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место  работы  (указать  точное  наименование  предприятия,

объединения,  учреждения,  организации,  министерства,   государственного

комитета, ведомства) ____________________________________________________

3. Пол ________ 4. Число, месяц, год и место рождения ___________________

5. Образование __________________________________________________________

                         наименование учебного заведения,

_________________________________________________________________________

               специальность по образованию, год окончания

6. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ____________________

7. Какими наградами награжден(а) и дата награждения: ____________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

9. Общий стаж работы _________ Стаж работы в данном коллективе __________

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая   учебу в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

     11. Характеристика с указанием конкретных заслуг  представляемого  к

награждению: