Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче разрешения на строительство

объекта капитального строительства

                                             Администрация муниципального

                                                   образования городского

                                                          округа "Усинск"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица))

     даю согласие  администрации  муниципального  образования  городского

округа "Усинск"  на  обработку  персональных данных  (осуществление  всех

действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона  "О персональных

данных"),   указанных  в   настоящем заявлении,  с  целью   оказания  мне

муниципальной услуги  по  выдаче  разрешения   на  строительство  объекта

капитального строительства

     1. Дата рождения ___________________________________________________

     (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

             (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации _______________________________________________

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

             (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     6. Иные  персональные данные,  содержащиеся  в  предоставленном мной

заявлении  на  получение  муниципальной  услуги  и  приложенных  к   нему

документах (перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге).

     Настоящим подтверждаю достоверность указанных в настоящем  заявлении

персональных данных. Сознаю, что в  случае  предоставления  недостоверных

персональных данных муниципальная  услуга  не  будет  оказана  надлежащим

образом.

                        _________________________________________________

                                (ФИО, подпись заявителя физического лица)