Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче специального разрешения
на движение транспортных средств,
осуществляющих перевозки опасных грузов
по маршрутам, проходящим по дорогам
общего пользования местного значения
в границах муниципального образования

                                          Заместителю главы администрации

                                                           МО ГО "Усинск"

                                          _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

    транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

         предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

     осуществляющего   перевозку  опасных  грузов  (согласно  приложению)

по маршруту _____________________________________________________________

               (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и

               конечного пунктов автомобильных дорог, по которым проходит

                маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку

                                                         опасных грузов))

на срок действия с ____________________ по _____________________.

     Место нахождения заявителя _________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (индекс, почтовый адрес заявителя)

     Телефон (с указанием кода города) ___________, Факс _______________,

ИНН ____________________________, ОГРН _________________________________,

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

     1. Сведения о перевозимом опасном грузе

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

     Необходимые   документы   к   заявлению    прилагаются.    Заявитель

подтверждает   подлинность  и  достоверность  представленных  сведений  и

документов.

     Руководитель _______________________________________________________

                              (должность, ФИО, подпись)

     "__" __________ 20__ г.

     Организациями    заявление    оформляется   на  фирменном  бланке  и

подписывается руководителем или его заместителями.

     Индивидуальными    предпринимателями,    при  отсутствии  фирменного

бланка, заявление заверяется подписью и печатью.

     Физическим лицом заявление оформляется с указанием паспортных данных.