Приложение 2. Заявление о переустройстве (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по согласованию переустройства

и (или) перепланировки

жилого помещения

     В         Межведомственную    комиссию   по вопросам переустройства,

перепланировки и использованию    помещений  на территории муниципального

образования  городского округа  "Усинск"

                              Заявление

          о переустройстве (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося     в общей

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание: Для физических лиц указывается:  фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона;

     для представителя физического лица   указываются:      фамилия, имя,

отчество представителя,       реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению.

     Для     юридических      лиц    указываются:           наименование,

организационно-правовая форма, адрес    места нахождения, номер телефона,

фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного        представлять интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа,  удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

       муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение

                                       квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                    договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

    Срок    производства          ремонтно-строительных    работ       с

"____"__________________200__ г.   по "___" ___________________200 ___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______ часов

в ___________________________________________________________________дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - обеспечить    свободный    доступ     к      месту      проведения

ремонтно-строительных работ  должностных     лиц      органа     местного

самоуправления муниципального  образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     - осуществить работы     в     установленные   сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и  (или) перепланировку  получено от совместно

проживающих  совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма  от "____"__________ _______г. N _____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий Личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена

семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

(указывается вид    и   реквизиты     правоустанавливающего документа на

                  переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________________

перепланируемое жилое помещение (с отметкой подлинник или нотариально

                       заверенная копия)

на ________ листах;

     2) проект        (проектная документация)     переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на _________ листах;

     3)  технический   паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _________листах;

     4) заключение     органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого     помещения (предоставляется в случаях, если такое помещение или

дом, в котором   оно находиться, является памятником архитектуры, истории

или культуры) на________ листах;

     5) документы, подтверждающие  согласие временно отсутствующих членов

семьи     нанимателя    на   переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"____"_______________ 20__ г.   _______________   _______________________

           (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

     При пользовании жилым помещением на   основании договора социального

найма    заявление     подписывается  нанимателем, указанным в договоре в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором,      при   пользовании    жилым помещением на праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____"  ____________________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "____"_____________ 20  г. N _____

Расписку получил "____"_____________ 20___ г. ___________________________

Секретарь межведомственной комиссии

_________________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)