Приложение 5. Форма заявки на получение финансовой поддержки

Приложение 5

к Программе

                                ФОРМА

               ЗАЯВКИ НА ПОЛУЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ

                  В администрацию МО ГО "Сыктывкар"

       167000, Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, 22

                               ЗАЯВКА

                 на получение финансовой поддержки

Наименование заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (полное и сокращенное (при наличии) наименование)

ОГРН _______________________________ дата регистрации ___________________

ИНН ________________________________ КПП (при наличии) __________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Код ОКАТО _______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N ________________________ в ___________________ БИК _____

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (_____) _________________ Факс _____________________ E-mail _____

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

(нужный пункт отметить V)

- Субсидирование субъектам  малого и  среднего  предпринимательства части

затрат на уплату  лизинговых  платежей  по  договорам  финансовой  аренды

(лизинга);

- Субсидирование  части   затрат  на   уплату   процентов   по  кредитам,

привлеченным субъектами малого и среднего предпринимательства в кредитных

организациях   для   реализации   инвестиционных  проектов  (приобретения

основных расходов);

- Субсидирование  части  расходов  субъектов  малого предпринимательства,

связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты).

Настоящим  гарантируем  достоверность  представленных  в  составе  заявки

сведений и подтверждаем что

_________________________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

- не   является   кредитной,   страховой   организацией,   инвестиционным

фондом,   негосударственным    пенсионным     фондом,    профессиональным

участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность  в  сфере  игорного

бизнеса;

- не  является  в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации     о    валютном    регулировании    и    валютном   контроле,

нерезидентом   Российской     Федерации,    за    исключением    случаев,

предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не  осуществляет  производство  и  реализацию  подакцизных  товаров,  а

также   добычу  и  реализацию   полезных   ископаемых,   за   исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

- не  имеет  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов,  пеней  и  иных

обязательных  платежей  в  бюджетную  систему  Российской   Федерации   и

внебюджетные фонды;

- не имеет задолженности по заработной плате перед  наемными  работниками

более 1 месяца.

Сфера деятельности

________________________________________________________________________:

            (наименование заявителя)

(нужный пункт отметить V)

- производство   продовольственных   и   промышленных  товаров  народного

потребления и производственного назначения;

- строительно-монтажные работы;

- сфера  услуг  (за исключением услуг рынков, финансового  посредничества

и страхования);

- народно-художественные промыслы и ремесленничество;

- реализация инновационных разработок;

- иное ____________________________ (укажите).

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20__ год	Значение показателя за предшествующий 20__ год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	тыс.руб.
Среднесписочная численность работников за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	человек
Доля физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства	Доля (доли), наименование участника
Задолженность по заработной плате более одного месяца (просроченная)	тыс.руб.

К заявке прилагаются следующие документы на ____ листах, перечень которых

установлен    постановлением    администрации   МО   ГО  "Сыктывкар"   от

___________________ N  ____________  "Об утверждении долгосрочной целевой

программы "Развитие  и  поддержка малого и  среднего  предпринимательства

в МО ГО "Сыктывкар" (2013-2015 годы)":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" _________ 20__ года ___________________/ _________________/

_____________________

                                   (должность)    (подпись руководителя)

                    (Фамилия Имя Отчество)

                                       М.П.