Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты оленеводам за кочевой и полукочевой образ жизни в соответствии со статьей 6 Закона Республики Коми "Об оленеводстве в Республике Коми"

Приложение

к Порядку и условиям

предоставления ежемесячной

компенсационной выплаты оленеводам

за кочевой и полукочевой образ жизни

(форма)

В центр по предоставлению государственных услуг _________________________

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

      оленеводам за кочевой и полукочевой образ жизни в соответствии

           со статьей 6 Закона Республики Коми "Об оленеводстве

                           в Республике Коми"

     от ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

________________________________________________________________________.

     Страховой  номер    индивидуального    лицевого    счета  в  системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения  о  лице,  являющемся   представителем  в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

         (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, удостоверяющего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  мне,  как  оленеводу,  ведущему  кочевой  и полукочевой образ

жизни,  предоставлять ежемесячную компенсационную выплату в размере 4 000

рублей и перечислять ее через финансово-кредитное учреждение ___________,

в отделение N _____________________ филиала N ___________________________

счет N

.

     Я  обязуюсь извещать центр по предоставлению  государственных  услуг

________ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления

ежемесячной  компенсационной выплаты (прекращение трудовой деятельности в

качестве  оленевода; переход на оседлый образ жизни; выезд на новое место

жительства  за  пределы  Республики  Коми)  в  течение  10  дней  со  дня

наступления соответствующих обстоятельств.

     Я  предупрежден(а),  что  излишне предоставленные выплаты вследствие

представления  мною документов с недостоверными сведениями взыскиваются в

установленном законодательством порядке.

     К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

"__" _______________ 20__ г.                   _____________________

                                                (подпись заявителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N __________.

"___" _____________ 20__ г.        Специалист ___________________.".