Приложение. Заявление о предоставлении ежегодной единовременной социальной выплаты неработающим гражданам, которым назначена трудовая пенсия по старости, проработавшим не менее 15 календарных лет в качестве оленеводов, а также которым назначена трудовая пенсия по инвалидности, вызванной трудовой деятельностью в качестве оленеводов, в соответствии со статьей 6 Закона Республики Коми "Об оленеводстве в Республике Коми"

Приложение

к Порядку и условиям предоставления

ежегодной единовременной социальной

выплаты неработающим гражданам,

которым назначена трудовая пенсия

по старости, проработавшим не менее 15

календарных лет в качестве оленеводов,

а также которым назначена трудовая

пенсия по инвалидности, вызванной

трудовой деятельностью

в качестве оленеводов

(форма)

В центр по предоставлению государственных услуг _________________________

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении ежегодной единовременной социальной

               выплаты неработающим гражданам, которым назначена

              трудовая пенсия по старости, проработавшим не менее

               15 календарных лет в качестве оленеводов, а также

              которым назначена трудовая пенсия по инвалидности,

            вызванной трудовой деятельностью в качестве оленеводов,

              в соответствии со статьей 6 Закона Республики Коми

                     "Об оленеводстве в Республике Коми"

     от ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой)   по  месту  жительства  (месту  пребывания)   по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Страховой  номер    индивидуального    лицевого    счета  в  системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения  о  лице,  являющемся   представителем  в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации: _________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

         (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, удостоверяющего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу предоставить мне  единовременную  социальную выплату в размере

5 000 рублей и перечислить ее:

а) через отделение почтовой связи ______________________________________;

б) финансово-кредитное учреждение ______________________________________;

в отделение N _____________________ филиала N ___________________________

счет N

.

     Сообщаю,    что    не    работаю    (в    том   числе  по  договорам

гражданско-правового характера) с ____ (указать дату прекращения работы).

     Я  предупрежден(а),  что  излишне предоставленные выплаты вследствие

представления  мною документов с недостоверными сведениями взыскиваются в

установленном законодательством порядке.

     К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

"__" _______________ 20__ г.                   _____________________

                                                     (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N __________.

"___" _____________ 20__ г.          Специалист ___________________.