Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324 "О мерах по реализации статей 5 - 8 Закона Республики Коми "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Коми"
- Приложение N 1. Правила подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала и перечень документов, необходимых для реализации права распоряжения средствами регионального семейного капитала
- Приложение 1. Форма заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала
Приложение 1. Форма заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Коми от 19 декабря 2011 г. N 584 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 15 декабря 2011 г.
Приложение 1
к Правилам подачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) регионального
семейного капитала и перечню
документов, необходимых для реализации
права распоряжения средствами
регионального семейного капитала
С изменениями и дополнениями от:
5 октября, 19 декабря 2011 г.
(форма)
В государственное учреждение Республики Коми -
"Центр по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной защиты населения по
____________________________________________"
(название города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств) регионального
семейного капитала
_________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
_________________________________________________________________________
1. Статус ______________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения _______________________________________________________.
(число, месяц, год рождения)
3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
________________________________________________________________________.
5. Адрес места жительства или места пребывания __________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места или места пребывания жительства)
6. Серия и номер сертификата на региональный семейный капитал (далее -
сертификат)
________________________________________________________________________.
7. Сертификат выдан _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(кем и когда выдан)
8. Дата рождения ребенка, в связи с рождением которого возникло право на
дополнительные меры социальной поддержки в соответствии с Законом
Республики Коми "О дополнительных мерах социальной поддержки семей,
имеющих детей, на территории Республики Коми" __________________________.
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства или места пребывания)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
10. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Прошу направить средства (часть средств) регионального семейного
капитала на (указывается по выбору заявителя):
а) улучшение жилищных условий ___________________________________________
(указать вид расходов)
_________________________________________________________________________
в размере __________ руб. ___ коп. ______________________________________
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) в размере _____ руб. ____ коп.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
Осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми),
расходов в размере ______ руб. _____ коп.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
в) получение платных медицинских услуг ребенком (детьми) в размере ______
руб. ______ коп.
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
Средствами регионального семейного капитала ранее
________________________________________________________________________.
(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
________________________________________________________________________;
(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей)
________________________________________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи
с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной
поддержки
________________________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на дополнительные меры социальной поддержки ____________________________.
(указать - не принималось (принималось)
С Правилами направления средств (части средств) регионального семейного
капитала на улучшение жилищных условий, утвержденных постановлением
Правительства Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324, ознакомлен(а)
(заполняется в случае выбора данного направления расходования средств
регионального семейного капитала):
________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) регионального семейного
капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных
связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов,
утвержденными постановлением Правительства Республики Коми от 1 августа
2011 г. N 324, ознакомлен(а) (заполняется в случае выбора данного
направления расходования средств регионального семейного капитала):
________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) регионального семейного
капитала на получение платных медицинских услуг ребенком (детьми),
утвержденными постановлением Правительства Республики Коми от 1 августа
2011 г. N 324, ознакомлен(а) (заполняется в случае выбора данного
направления расходования средств регионального семейного капитала):
________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются
полными и точными.
На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" настоящим я разрешаю центру по предоставлению
государственных услуг, Агентству Республики Коми по социальному развитию
запрашивать у третьих лиц (органов государственной власти, органов
местного самоуправления, иных организаций) дополнительные сведения,
необходимые для принятия решения о предоставлении средств (части
средств) регионального семейного капитала.
Я согласен(на), что персональные данные, в том числе: фамилия,
имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая
информация, будут обрабатываться, храниться, комплектоваться,
учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным
органам как с применением средств автоматизации, так и без их
применения, с целью принятия решения о предоставлении средств (части
средств) регионального семейного капитала в соответствии с Законом
Республики Коми "О дополнительных мерах социальной поддержки семей,
имеющих детей, на территории Республики Коми" сроком до использования
средств регионального семейного капитала в полном объеме.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________;
4) _____________________________________________________________________;
5) _____________________________________________________________________;
6) _____________________________________________________________________;
7) _____________________________________________________________________;
8) _____________________________________________________________________;
9) _____________________________________________________________________;
10) ____________________________________________________________________;
11) ____________________________________________________________________;
12) ____________________________________________________________________.
______________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам:
_________________________.
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального
семейного капитала и документы гражданки (гражданина) ___________________
_________________________________________________________________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)