Приложение 4. Карточка личного приема гражданина

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги по рассмотрению обращений

граждан, поступивших в Управление

Республики Коми

по организационному обеспечению

деятельности мировых судей

                            КАРТОЧКА 

                  личного приема гражданина N ___

Дата приема "___" ________ 20__ г.                  в ____ час. ____ мин.

Прием вел _______________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Адрес гражданина ________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Социальное положение

Льготный состав _________________________________________________________

Повторность обращения: Да/Нет

Краткое содержание беседы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат приема ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

_________________________________________________________________________

Резолюция на обращение __________________________________________________

Срок исполнения _________________________________________________________

Даны поручения:

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. исполнителей)

Содержание поручения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, осуществившего прием:

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ (___________________)_

                                                   (расшифровка подписи)

Отметка об ответе заявителю: ____________________________________________

Отметка о снятии с контроля: ____________________________________________