Приложение N 4. Лицензия на пользование недрами

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оформлению, государственной
регистрации и выдаче лицензий на
пользование участками недр местного
значения, внесению изменений в условия
пользования участками недр местного
значения, принятию решений о досрочном
прекращении, приостановлении и
ограничении права пользования
участками недр местного значения

                                 ФОРМА

       БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДРАМИ (ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА)

                              Герб России

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего лицензию)

                               ЛИЦЕНЗИЯ

                         на пользование недрами

      /-----\                 /---------\                /---\

      | | | |                 | | | | | |                | | |

      \-----/                 \---------/                \---/

       серия                     номер                вид лицензии

     Выдана _____________________________________________________________

           (субъект предпринимательской деятельности, получивший

_________________________________________________________________________

                               данную лицензию)

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

            (ф.и.о. лица, представляющего субъект предпринимательской

_________________________________________________________________________

                                деятельности)

с целевым назначением и видами работ ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Участок недр расположен ____________________________________________

                           (наименование населенного пункта, района,

_________________________________________________________________________

                        области, края, республики)

     Описание   границ   участка  недр,  координаты  угловых точек, копии

топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении ______________________

                                                        (N прилож.)

     Участок недр имеет статус __________________________________________

                                   (геологического или горного отвода)

     Дата окончания действия лицензии ___________________________________

                                              (число, месяц, год)

Место штампа

государственной регистрации

             ФОРМА БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДРАМИ

                         (ОБОРОТНАЯ СТОРОНА)

     Неотъемлемыми    составными   частями  настоящей  лицензии  являются

следующие документы (приложения):

     1. Условия пользования недрами, на ___ л.;

     2.  Копия  решения,  являющегося основанием предоставления лицензии,

принятого  в  соответствии со статьей 10.1 Закона Российской Федерации "О

недрах" на ___ л.;

     3. Схема расположения участка недр на ___ л.;

     4.  Копия  свидетельства  о государственной регистрации юридического

лица на ___ л.;

     5.  Копия  свидетельства о постановке пользователя недр на налоговый

учет на ___ л.;

     6.   Документ  на  ___ л.,  содержащий  сведения  об  участке  недр,

отражающие:

     местоположение    участка   недр  в  административно-территориальном

отношении  с  указанием  границ  особо охраняемых природных территорий, а

также    участков    ограниченного   и  запрещенного  землепользования  с

отражением их на схеме расположения участка недр;

     геологическую   характеристику  участка  недр  с  указанием  наличия

месторождений (залежей) полезных ископаемых и запасов (ресурсов) по ним;

     обзор  работ,  проведенных ранее на участке недр, наличие на участке

недр  горных  выработок,  скважин  и  иных  объектов,  которые могут быть

использованы при работе на этом участке;

     сведения   о  добытых  полезных  ископаемых  за  период  пользования

участком недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);

     наличие других пользователей недр в границах данного участка недр;

     7.  Перечисление предыдущих пользователей данным участком недр (если

ранее  участок  недр  находился  в  пользовании)  с  указанием оснований,

сроков  предоставления  (перехода  права)  участка  недр  в пользование и

прекращения    действия   лицензии  на  пользование  этим  участком  недр

(указывается при переоформлении лицензии), на ___ л.;

     8.  Краткая  справка  о  пользователе  недр, содержащая: юридический

адрес  пользователя  недр,  банковские реквизиты, контактные телефоны, на

___ л.;

     9. Иные приложения _________________________________________________

                           (название документов, количество страниц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уполномоченное должностное лицо

     органа, выдавшего лицензию

     _______________________________

        (должность, ф.и.о. лица,

        подписавшего лицензию)

     _______________________________

     Подпись _______________________

     М.п. дата _____________________