Приложение N 12. Ведомость выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 12

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче удостоверения гражданам,

подвергшимся воздействию радиации

вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча

(форма)

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                    Директор ГБУ РК "ЦСЗН ______________"

                                    __________ __________________________

                                     (подпись)          (Ф.И.О.)

                                    М.П. "____" ________________ 20__ г.

                                ВЕДОМОСТЬ

       выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию

      радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном

    объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

N п/п	ФИО	Серия и номер удостоверения	Основание для выдачи (справка, когда кем выдана)	Адрес регистрации	Личная подпись
1	2	3	4	5	6

____________________________________   ___________   ___________________

   (Должность лица, ответственного      (подпись)         (Ф.И.О.)

за оформление и выдачу удостоверений)