Приложение N 12. Ведомость выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 12

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче специального удостоверения

(дубликата удостоверения) единого

образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

(форма)

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                    _____________________________________

                                       (Ф.И.О.)            должность

                                    _____________________________________

                                         М.П.              (подпись)

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                ВЕДОМОСТЬ

       выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам,

         подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы

                          на Чернобыльской АЭС

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

_____________________________   ____________    ________________________

       (Должность лица,           (подпись)             (Ф.И.О.)

ответственного за оформление и

    выдачу удостоверений)

-------------------------------

     <*>    При  получении  удостоверения  другим  лицом  (представителем

гражданина  или  законным  представителем) расписывается лицо, получившее

оформленное  удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а

также  реквизиты  доверенности  на получение удостоверения, оформленной в

установленном порядке.