Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по выдаче удостоверения

единого образца гражданам,

подвергшимся радиационному

воздействию вследствие

ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне

Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                                Республики Коми "Центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                    по _________________________________"

                                        (наименование города, района)

                                    от __________________________________

                                                  (фамилия)

                                    ____________________________________,

                                               (имя, отчество)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    ____________________________________,

                                    тел: ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия _____ N ___________ выдан _________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (когда, кем)

/-\прошу  выдать  удостоверение  единого  образца гражданам, подвергшимся

| |радиационному    воздействию   вследствие   ядерных   испытаний     на

\-/Семипалатинском полигоне;

/-\прошу  выдать  дубликат  удостоверения  единого   образца   гражданам,

| |подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на

\-/Семипалатинском полигоне:

_________________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его

                                 получения)

на основании следующих документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

"___" ___________ 20___ г.                 Подпись заявителя ____________