Приложение N 6. Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по выдаче удостоверения

единого образца гражданам,

подвергшимся радиационному

воздействию вследствие

ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне

                                                                    Форма

                                                              "УТВЕРЖДАЮ"

                                        руководитель Агентства Республики

                                             Коми по социальному развитию

                                        _________ _______________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

                                          М.П. "___" ____________ 20__ г.

                                 РЕЕСТР

          учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию

        вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

N п/п	ФИО в настоящее время*	Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Паспортные данные	Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)	Номер нового удостоверения, дата выдачи**	Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

------------------------------

     *  При  изменении  фамилии  в скобках указывается имевшиеся фамилия,

имя, отчество в периоды радиационного воздействия.

     **  В  случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно

записывается "дубликат".