Приложение N 2. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта (для физических лиц)

Приложение N 2

к административному регламенту

                                     Главе администрации

                                     МО ГО "Сыктывкар"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выборе земельного участка и предварительном

               согласовании места размещения объекта

                        (для физических лиц)

     Объект _____________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

              (наименование и функциональное назначение)

     по адресу __________________________________________________________

     или ________________________________________________________________

                              (подбор участка)

                 участок площадью ____________________________________

3.1.1. Основные технико-экономические показатели объекта

                      (ориентировочно)

     Этажность                     ______________________________________

     Общая площадь                 ______________________________________

     Кубатура                      ______________________________________

     Конструктивные характеристики ______________________________________

                                   ______________________________________

     Проект                        ______________________________________

                            (типовой, индивидуальный, повтор. применения)

     Мощность объекта              ______________________________________

     Санитарная классификация      ______________________________________

     Планируемые сроки начала      ______________________________________

     и окончания строительства     ______________________________________

     2. ФИО (заявителя): ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

                                 (индекс, города, район и пр.)

     улица ______________________________ номер дома ____________________

     номер корпуса ____________________ номер квартиры __________________

     Номер телефона _________________________

     "__" ___________ 20__ г.            __________________________

                                                 (Подпись)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выборе земельного участка и предварительном

                   согласовании места размещения объекта

        (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

     Объект _____________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                 (наименование и функциональное назначение)

     по адресу __________________________________________________________

     или ________________________________________________________________

                                (подбор участка)

                    участок площадью ________________________________

     Испрашиваемое право на земельный участок ___________________________

     Основные технико-экономические показатели объекта (ориентировочно)

     Этажность                       ____________________________________

     Общая площадь                   ____________________________________

     Кубатура                        ____________________________________

     Конструктивные характеристики   ____________________________________

                                     ____________________________________

     Проект

                      (типовой, индивидуальный, повтор. применения)

     Мощность объекта                ____________________________________

     Санитарная классификация        ____________________________________

     Планируемые сроки начала        ____________________________________

     и окончания строительства       ____________________________________

     2. Реквизиты заказчика:     ________________________________________

     ____________________________________________________________________

                      (полное наименование предприятия)

     ____________________________________________________________________

                   (сокращенное наименование предприятия)

     ____________________________________________________________________

                               (старое наименование)

     Номер постановления о регистрации _______________ от _______________

     Регистрационный номер _____________________ Место __________________

     и орган регистрации ________________________________________________

     ИНН ___________________ Код предприятия по ОКПО ____________________

     Организационно-правовая форма ______________________________________

     Код предприятия по КОПФ ____________________________________________

     Код основных видов деятельности по ОКОНХ ___________________________

     Форма собственности предприятия ____________________________________

     ______________ Код предприятия по КФС ______________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

                                (индекс, города, район и пр.)

     улица __________________ номер дома ________________________________

     номер корпуса __________________ номер квартиры ____________________

     Номер телефона по юридическому адресу ______________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

                                  (индекс, города, район и пр.)

     улица __________________ номер дома ________________________________

     номер корпуса _________________ номер квартиры _____________________

     Номер телефона по фактическому адресу ______________________________

     Руководитель предприятия ___________________________________________

     ___________________________________________ (ф.и.о. полностью)

               номер телефона ___________________________

     Ответственный представитель ________________________________________

     ___________________________________________ (ф.и.о. полностью)

               номер телефона ___________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Наименов. учреждения банка _________________________________________

     Адрес банка ________________________________________________________

     Источник финансирования ____________________________________________

     подтвержденный _____________________________________________________

                      (банком, гарантом, инвестором, страх. компанией)

                     Руководитель ___________________________

М.П.                 Главный бухгалтер ______________________