Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Усинск" Республики Коми от 19 апреля 2013 г. N 812 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения вступить в брак
несовершеннолетним лицам, достигшим
возраста шестнадцати лет

С изменениями и дополнениями от:

19 апреля 2013 г.

                                   Главе администрации муниципального

                                   образования городского округа "Усинск"

                                   ______________________________________

                                    (инициалы имени и отчества, фамилия)

                                   От ___________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                   _____________________________________,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить мне вступить в брак в возрасте ______________________ лет

_______ месяцев с гражданином (гражданкой) ______________________________

_________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

года рождения, проживающему(-ей) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

так   как   нахожусь   с   ним   (с ней) в фактически сложившихся брачных

отношениях.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)