Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Правилам финансирования, форме,
порядку и условиям предоставления
социальной услуги в части изготовления
и ремонта зубных протезов (кроме
расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов, фарфора,
металлокерамики, бюгельных протезов,
протезирования на имплантатах)
(форма)
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми - центр по
предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
____________________________________
(название города, района)
Заявление
(на включение в очередь на получение свидетельства
о праве на возмещение расходов на изготовление и ремонт
зубных протезов и возмещение расходов на изготовление
и ремонт зубных протезов в соответствии с Законом
Республики Коми "О социальной поддержке
населения в Республике Коми")
Фамилия, имя, отчество; полный адрес места жительства/места пребывания
(нужное подчеркнуть); телефон:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата рождения |
|
Серия и номер документа |
|
Место рождения |
|
Кем выдан |
|
Телефон |
|
Дата выдачи |
|
Категория заявителя |
|
Представитель гражданина (фамилия, имя, отчество; полный адрес места
жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
Дата выдачи |
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
|
Прошу включить в очередь на получение свидетельства о праве на
возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов и
возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов в
соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения
в Республике Коми".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________.
2. ________________________________________________________________.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я предупрежден(а) об ответственности за представление документов с
недостоверными сведениями.
"__" ______________ 20__ г. Подпись _________________
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ______________ принял специалист _____________.
Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N _______________.
Перечень представленных документов:
1. ________________________________________________________________.
2. ________________________________________________________________.
Номер телефона ____________________ Режим работы _______________________.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.