Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Указом Главы Республики Коми от 20 мая 2009 г. N 45 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного Указа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению об условиях и

порядке назначения и выплаты

ежемесячной доплаты к трудовой

пенсии по случаю потери

кормильца членам семьи умершего

лица, замещавшего должность

государственной гражданской

службы Республики Коми

(с изменениями от 20 мая 2009 г.)

                                                    Главе Республики Коми

                                    _____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                    от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество члена семьи

                                        умершего гражданского служащего

                                               Республики Коми)

                                    домашний адрес _____________________,

                                    телефон ____________________________,

                                    Паспорт серия _______ N ____________,

                                    кем и когда выдан ___________________

                                    _____________________________________

                               Заявление

В соответствии с  Законом  Республики  Коми  "О  некоторых  вопросах

государственной гражданской службы Республики Коми" прошу  назначить  мне

ежемесячную доплату к трудовой пенсии по случаю потери кормильца.

Трудовая пенсия по случаю потери кормильца назначена мне в связи  со

смертью

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего гражданского служащего Республики Коми)

замещавшего в ___________________________________________________________

                       (наименование государственного органа)

должность ______________________________________________________________,

            (наименование должности государственной гражданской службы

            Республики Коми, замещавшейся умершим гражданским служащим

                                 Республики Коми)

получавшего в соответствии с законодательством Республики Коми пенсию  за

выслугу лет ____________________________________________________________.

        (указать дату и номер решения о назначении пенсии за выслугу лет)

Трудовую пенсию по случаю потери кормильца получаю в

_________________________________________________________________________

           (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

                Согласие на обработку персональных данных

Сообщаю, что все представленные мною  персональные  данные  являются

полными и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а)  представить

соответствующие документы.

На основании Федерального  закона  от 27  июля  2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  настоящим  я  разрешаю  Управлению  государственной

гражданской службы Республики Коми  (г. Сыктывкар,  ул. Коммунистическая,

9),  Агентству Республики Коми  по социальному развитию    (г. Сыктывкар,

ул.Интернациональная, 174), и ___________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес государственного органа)

запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных  органов  и  др.)

дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты ежемесячной

доплаты.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том  числе:  фамилия,

имя, отчество, год, месяц, дата   и   место   рождения,   адрес,   другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться, в том числе передаваться  государственным  органам  как с

применением средств автоматизации, так  и  без  их  применения,  с  целью

принятия решения о назначении ежемесячной доплаты  к  трудовой  пенсии по

случаю потери кормильца и ее выплате в соответствии с Законом  Республики

Коми "О некоторых вопросах государственной гражданской службы  Республики

Коми" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность;

2) копии   документов,   подтверждающих   родственные   связи  между

заявителем и умершим гражданским служащим Республики  Коми (свидетельство

о рождении, свидетельство о заключении (расторжении) брака и т.п.);

3) справка  территориального  органа  Пенсионного  фонда  Российской

Федерации, выплачивающего пенсии, о назначении трудовой  пенсии по случаю

потери кормильца с указанием периода, на который она назначена;

4) копия свидетельства о смерти  гражданского  служащего  Республики

Коми;

5)     копия    трудовой   книжки  умершего  гражданского  служащего

Республики Коми.

С   условиями,  правилами  и  сроками  выплаты  ежемесячной  доплаты

ознакомлен(а).

"________" _______________ ________ г. _______________________

                                       (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "__________" ________________ _______ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника государственного

             органа, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. _____________ о назначении ежемесячной доплаты принято

_________________________________________________________________________

             (наименование государственного органа)

_______________________.

    (дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения  о

назначении ежемесячной доплаты, на ___________ листах.

Для принятия решения о  назначении  ежемесячной  доплаты  необходимо

дополнительно представить:

_________________________________________________________________________

                        (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника государственного

             органа, уполномоченного регистрировать заявления)