Приложение N 7. Доверенность, подтверждающая полномочия заявителя

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным
пожарным, привлеченным
к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных
работ, спасению людей и имущества
при пожарах, членам семей
работников добровольной
пожарной охраны
и добровольных пожарных

                              ДОВЕРЕННОСТЬ

                  подтверждающая полномочия заявителя

                  ___________________________________

                     (дата выдачи, город (район))

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "__" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "__" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "__" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________.

за  себя  лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)  сына (дочь),  гр.

РФ:

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваем _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                    (дата, год и место рождения)

паспорт: серия ___________, N __________, выдан _________________________

______________________________________________ "__" ________________ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

осуществлять   передачу  наших  персональных  данных  в  целях  получения

государственных  услуг,  предоставляемых  ГБУ РК "Центр по предоставлению

государственных услуг" в сфере социальной защиты населения" _____________

_________________________________________________________________________

                        (наименование и адрес)

     Доверенность выдана сроком на __________ года без права передоверия.

     Подписи членов семьи:

     1) ______________________/_____________________________/__________

        (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)        (дата)

     2) ______________________/_____________________________/__________

        (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)        (дата)

     3) ______________________/_____________________________/__________

        (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)        (дата)

     4) ______________________/_____________________________/__________

        (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)        (дата)