Приложение N 4. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию единовременной материальной
помощи в случае необходимости газификации
жилого помещения, принадлежащего на
праве собственности или на праве долевой
собственности, отдельным категориям
граждан, зарегистрированным по месту
жительства в этом жилом помещении

                                 ОБРАЗЕЦ

                согласия на обработку персональных данных

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

___________________________________________ серия _______, N ____________

 (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "__" _______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

___________________________________________ серия _______, N ___________,

 (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "__" _______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

___________________________________________ серия _______, N ___________,

 (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "__" _______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ:

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ______, N __________, выдан ______________________________

_______________________________________________ "__" _______________ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

за  предоставлением  государственной  услуги,  даю  свое  согласие ГБУ РК

"Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной  защиты

населения" ______________________________________________________________

                              (наименование и адрес)

на  обработку  персональных  данных   в   соответствии   с   требованиями

Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с целью принятия решения о предоставлении государственных

услуг сроком до минования надобности _____________ 20__ года (или указать

срок).

     Подписи членов семьи:

     1) _______________________/_________________________/_______________

         (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)       (дата)

     2) _______________________/_________________________/_______________

         (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)       (дата)

     3) _______________________/_________________________/_______________

         (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)       (дата)

     4) _______________________/_________________________/_______________

         (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)       (дата)