Приложение N 3. Заявление о предоставлении пособия беременным женщинам, кормящим матерям

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 4 июля 2013 г. N 1473 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению малоимущим семьям
или малоимущим одиноко проживающим
гражданам государственной социальной
помощи в виде пособия беременным
женщинам, кормящим матерям на
приобретение продуктов питания,
предоставляемого на основании
заключения лечащего врача
государственного учреждения
здравоохранения Республики Коми
или муниципального учреждения
здравоохранения на территории
Республики Коми в соответствии с
медицинскими показаниями,
признанным малоимущими

С изменениями и дополнениями от:

4 июля 2013 г.

                                              В Государственное бюджетное

                                               учреждение Республики Коми

                                                 "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                            по _________________________"

                                               (название города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении пособия беременным женщинам,

                             кормящим матерям

от _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

    Прошу назначить пособие беременной женщине, кормящей матери  (нужное

подчеркнуть), присвоен статус малоимущего(ей) с ______________ 20__ г. по

______________ 20__ г.

Для кормящей матери:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2

Выплату прошу производить через:

Организацию федеральной почтовой связи __________________________________

                                           (номер почтового отделения)

Финансово-кредитное учреждение __________________________________________

                                           (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                              (номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

     Я  предупрежден(а),  что  излишне предоставленная выплата вследствие

представления  мною документов с недостоверными сведениями взыскивается в

установленном законодательством порядке.

"__" _____________ 20__ г.         Подпись заявителя ____________________