Приложение N 3. Заявление о предоставлении компенсации на газ

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
государственной социальной
помощи в виде компенсации
понесенных малоимущей семьей или
малоимущим одиноко проживающим
гражданином затрат на приобретение
бытового сжиженного газа в пределах
установленного норматива потребления

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                                Республики Коми "Центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                        ________________________________"

                                            (название города, района)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации на газ

от _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________.

Прошу предоставить государственную социальную помощь в виде пособия компенсации понесенных малоимущей семьей или малоимущим одиноко проживающим гражданином затрат на приобретение бытового сжиженного газа в пределах установленного норматива потребления.

Сообщаю о том, что я и (или) члены моей семьей являюсь (являемся) получателями мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг; компенсации стоимости твердого топлива; субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (нужное подчеркнуть).

Компенсацию прошу перечислить:

     1) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;

     2) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N ______________________________ филиала N _______________

     на счет N _________________________________________________________;

     3) через кассу центра по предоставлению государственных услуг.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

Я предупрежден(а), что излишне предоставленные суммы компенсации в связи с установлением центром по предоставлению государственных услуг факта несвоевременного извещения мною об изменениях состава семьи, доходов и принадлежащем мне и/или членам моей семьи имуществе на праве собственности или представления документов с недостоверными сведениями взыскиваются в установленном законодательстве порядке

"___" _______________ 20__ г.              Подпись заявителя ____________