Приложение N 3. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления
государственной услуги
по предоставлению государственной
социальной помощи в виде
материальной помощи
малоимущим семьям или малоимущим
одиноко проживающим гражданам

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                                   Республики Коми "Центр

                                                        по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                             социальной защиты населения"

                                      __________________________________"

                                            (название города, района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении материальной помощи

от _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Прошу оказать мне материальную помощь в связи с:

- необходимостью неотложного медицинского вмешательства по медицинским показаниям;

- полным или частичным уничтожением жилого помещения и (или) имущества в результате пожара, наводнения или иных чрезвычайных ситуаций природного или техногенного характера;

- нахождением в сложной жизненной ситуации;

- проведением Дня пожилого человека;

- проведением Международного дня инвалида

По причине

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (раскрыть обстоятельства, приведшие к тяжелому финансовому положению,

           которое семья не может преодолеть самостоятельно)

Присвоен статус малоимущего(ей) с ________ 20_ г. по _______ 20_ г.

Материальную помощь прошу перечислить:

1) через отделение федеральной почтовой связи ____________________ ____________________________;

2) финансово-кредитное учреждение _______________________________________

отделение N _____________ филиала N _________________________ ____________________________________

на счет N _____________________________________________________ _____________________________________________________________;

3) через кассу центра по предоставлению государственных услуг.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

"__" __________ 20__ г.             Подпись заявителя ___________________