Приложение N 6. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию семьи или
одиноко проживающего гражданина
малоимущими, предоставления им
государственной социальной помощи
в виде социального пособия и пособия
на оплату проезда в общественном
транспорте гражданам пожилого возраста

                                 ОБРАЗЕЦ

                 согласия на обработку персональных данных

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                           (дата, год и место рождения)

___________________________________________ серия _______, N ____________

 (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "__" _______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                           (дата, год и место рождения)

___________________________________________ серия _______, N ___________,

 (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "__" _______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                            (дата, год и место рождения)

___________________________________________ серия _______, N ___________,

 (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "__" _______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ:

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия _______, N ___________, выдан ____________________________

_____________________________________________ "__" _________________ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

за  предоставлением  государственной  услуги,  даю  свое  согласие ГБУ РК

"Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной  защиты

населения" ______________________________________________________________

                             (наименование и адрес)

на   обработку   персональных   данных