Приложение N 5. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию семьи или
одиноко проживающего гражданина
малоимущими, предоставления им
государственной социальной помощи
в виде социального пособия и пособия
на оплату проезда в общественном
транспорте гражданам пожилого возраста

                                 ОБРАЗЕЦ

                согласия на обработку персональных данных

     Я, гр. _____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год и место рождения)

___________________________________________ серия _______, N ___________,

 (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "__" _______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ______________, зарегистрированного(ой) по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

     2) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ______________, зарегистрированного(ой) по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

     3) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ______________, зарегистрированного(ой) по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением государственной услуги, даем свое

согласие ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных  услуг  в  сфере

социальной защиты населения" ____________________________________________

                                        (наименование и адрес)

на  обработку  персональных  данных   в   соответствии   с   требованиями

Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с целью принятия решения о предоставлении государственных

услуг сроком до минования надобности ____________ 20__ года. (или указать

срок)

     Подпись:

     _______________________/_________________________/__________________

       (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)        (дата)