Приложение N 5. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию семьи или
одиноко проживающего гражданина
малоимущими, предоставления им
государственной социальной помощи
в виде социального пособия и пособия
на оплату проезда в общественном
транспорте гражданам пожилого возраста

                                 ОБРАЗЕЦ

                согласия на обработку персональных данных

     Я, гр. _____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год и место рождения)

___________________________________________ серия _______, N ___________,

 (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "__" _______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ______________, зарегистрированного(ой) по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

     2) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ______________, зарегистрированного(ой) по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

     3) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ______________, зарегистрированного(ой) по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением государственной услуги, даем свое

согласие ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных  услуг  в  сфере

социальной защиты населения" ____________________________________________