Приложение N 3. Заявление о предоставлении транспортного требования

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению транспортного
требования на проезд по остросоциальным
нуждам по территории Российской
Федерации малоимущим семьям и
малоимущим одиноко проживающим
гражданам
(форма)

                                                Государственное бюджетное

                                               учреждение Республики Коми

                                                 "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                            ____________________________"

                                              (название города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении транспортного требования

от _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

     Сведения  о  лице,  являющемся  представителем   в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

      (адрес места жительства (места пребывания), номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  выдать  транспортное  требование  лично  мне;  моему  ребенку

________________________________________________________________________;

мне как сопровождающему:

ребенка в возрасте до 18 лет ___________________________________________,

инвалида I группы ______________________________________________________,

лицо,  страдающее  стойким   психическим   расстройством   и   признанное

недееспособным в порядке, установленном законодательством ______________

________________________________________________________________________;

         (нужное подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество)

на проезд по остросоциальным нуждам по маршруту (указать нужное):

на железнодорожном

от ____________________________ до ____________________________ и обратно

от ____________________________ до ____________________________ и обратно

на автомобильном

от ____________________________ до ____________________________ и обратно

от ____________________________ до ____________________________ и обратно

на авиационном

от ____________________________ до ____________________________ и обратно

от ____________________________ до ____________________________ и обратно

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

     Я   предупрежден(а),   что   в   случае   нецелевого   использования

транспортного  требования  стоимость проезда к месту назначения и обратно

подлежит возврату на лицевой счет центра.

"__" ___________ 20__ г.                 Подпись заявителя ______________

-------------------------------------------------------------------------

                                 РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист _____________________________________________ (Ф.И.О.).

Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20__ г.           N ________.