Приложение N 6. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным
пожарным, привлеченным
к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных
работ, спасению людей и имущества
при пожарах, членам семей
работников добровольной
пожарной охраны
и добровольных пожарных

                               ОБРАЗЕЦ

              согласия на обработку персональных данных

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "__" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "__" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "__" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________.

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ:

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ___________, N __________, выдан _________________________

______________________________________________ "__" ________________ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

за  предоставлением  государственной  услуги, даем свое согласие  ГБУ  РК

"Центр  по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты

населения" ______________________________________________________________

                             (наименование и адрес)

на   обработку   персональных   данных   в  соответствии  с  требованиями

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,

имущественное   положение,   образование,   профессия,   доходы,   другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться,   в   том  числе  передаваться  (территориальным  органам

федеральных  органов исполнительной власти, органам исполнительной власти

Республики  Коми,  органам местного самоуправления и другим организациям)

как  с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью

принятия   решения  о  предоставлении  государственных  услуг  сроком  до

минования надобности ____________ 20__ года. (или указать срок)

     Подписи членов семьи:

     1) ______________________/_____________________________/__________

        (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)        (дата)

     2) ______________________/_____________________________/__________

        (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)        (дата)

     3) ______________________/_____________________________/__________

        (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)        (дата)

     4) ______________________/_____________________________/__________

        (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)        (дата)