Приложение N 6. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным
пожарным, привлеченным
к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных
работ, спасению людей и имущества
при пожарах, членам семей
работников добровольной
пожарной охраны
и добровольных пожарных

                               ОБРАЗЕЦ

              согласия на обработку персональных данных

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "__" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "__" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия __________, N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "__" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________.

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ:

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ___________, N __________, выдан _________________________

______________________________________________ "__" ________________ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

за  предоставлением  государственной  услуги, даем свое согласие  ГБУ  РК

"Центр  по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты

населения" ______________________________________________________________

                             (наименование и адрес)

на   обработку   персональных   данных   в