Приложение N 5. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным
пожарным, привлеченным
к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных
работ, спасению людей и имущества
при пожарах, членам семей
работников добровольной
пожарной охраны
и добровольных пожарных

                               ОБРАЗЕЦ

             согласия на обработку персональных данных

     Я, гр. _____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________ серия ________________, N ____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ____________________________________ "__" ________________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

_______________________, зарегистрированном(ой) по адресу: _____________)

________________________________________________________________________,

     2) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

_______________________, зарегистрированном(ой) по адресу: ______________

________________________________________________________________________,

     3) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

_______________________, зарегистрированном(ой) по адресу: ______________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением государственной услуги, даем свое

согласие  ГБУ  РК  "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения" ____________________________________________

                                        (наименование и адрес)

на   обработку   персональных   данных   в  соответствии  с  требованиями

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,

имущественное   положение,   образование,   профессия,   доходы,   другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться,   в   том  числе  передаваться  (территориальным  органам

федеральных  органов исполнительной власти, органам исполнительной власти

Республики  Коми,  органам местного самоуправления и другим организациям)

как  с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью

принятия   решения  о  предоставлении  государственных  услуг  сроком  до

минования надобности ____________ 20__ года. (или указать срок)

     Подпись:

___________________/____________________________/______________________

(подпись заявителя)     (расшифровка подписи)            (дата)