Приложение N 5. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным
пожарным, привлеченным
к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных
работ, спасению людей и имущества
при пожарах, членам семей
работников добровольной
пожарной охраны
и добровольных пожарных

                               ОБРАЗЕЦ

             согласия на обработку персональных данных

     Я, гр. _____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________________ серия ________________, N ____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ____________________________________ "__" ________________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

_______________________, зарегистрированном(ой) по адресу: _____________)

________________________________________________________________________,

     2) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

_______________________, зарегистрированном(ой) по адресу: ______________

________________________________________________________________________,

     3) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

_______________________, зарегистрированном(ой) по адресу: ______________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением государственной услуги, даем свое

согласие  ГБУ  РК  "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения" ____________________________________________