Приложение 1. Форма заявки на получение финансовой поддержки

Информация об изменениях:

Приказом Минэкономразвития Республики Коми от 31 января 2013 г. N 21 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня принятия названного приказа, и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по финансовой поддержке
субъектов малого и среднего
предпринимательства за счет
средств республиканского
бюджета Республики Коми

Форма
заявки на получение финансовой поддержки

С изменениями и дополнениями от:

29 мая 2012 г., 31 января 2013 г.

/-----------------------------------------------------------------------\

|   |                                                               |   |

|---/                                                               \---|

|                                ЗАЯВКА                                 |

|субъекта малого и среднего предпринимательства для получения финансовой|

|       поддержки (государственной услуги) в рамках подпрограммы        |

|        "Малое и среднее предпринимательство в Республике Коми"        |

|     Государственной программы Республики Коми "Развитие экономики"    |

|                                                                       |

|Предоставляется в ГУ РК "Центр  поддержки развития экономики Республики|

|Коми"                                                                  |

|по  адресу:   ул. Интернациональная,  д. 108,  каб. 403в,  г. Сыктывкар|

|Республика Коми, 167000                                                |

|Заявитель _____________________________________________________________|

|         (полное наименование юридического лица/фамилия,  имя, отчество|

|                         индивидуального предпринимателя)              |

|      /-------------------------\                 /---\ /---\ /-------\|

|ОГРН  | | | | | | | | | | | | | |  дата           | | |.| | |.| | | | ||

|      \-------------------------/  регистрации    \---/ \---/ \-------/|

|      /-----------------------\                   /-----------------\  |

|ИНН   | | | | | | | | | | | | |  КПП (при наличии)| | | | | | | | | |  |

|      \-----------------------/                   \-----------------/  |

|      /-----\ /-----\ /-----\ /---\                                    |

|СНИЛС | | | |-| | | |-| | | |-| | |                                    |

|      \-----/ \-----/ \-----/ \---/                                    |

|  (индивидуального предпринимателя или руководителя юридического лица) |

|                     /---\ /---\ /---\                                 |

|Код ОКВЭД (основной) | | |.| | |.| | |   Наименование ОКВЭД (основной):|

|                     \---/ \---/ \---/                                 |

|-----------------------------------------------------------------------|

|                 /---------------------------------------\             |

|Расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |             |

|                 \---------------------------------------/             |

|                                                   /-----------------\ |

|открытый в __________________________________  БИК | | | | | | | | | | |

|         (наименование и местонахождение банка)    \-----------------/ |

|                         /---------------------------------------\     |

|Корреспондентский счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |

|                         \---------------------------------------/     |

|Юридический адрес заявителя: __________________________________________|

|                                                                       |

|-----------------------------------------------------------------------|

|Почтовый адрес (местонахождения) заявителя: __________________________ |

|-----------------------------------------------------------------------|

|Номер контактного телефона _________________ E-mail __________________ |

|-----------------------------------------------------------------------|

|Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в  настоящей   заявке,|

|подтверждаю,  с  порядками  и условиями  оказания финансовой поддержки |

|ознакомлен:                                                            |

|Для заявителя - юридического лица                                      |

|Руководитель ___________ _________ ________________________            |

|             (должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)            |

|      /---\ /---\ /-------\                                            |

| дата | | |.| | |.| | | | |     МП                                     |

|      \---/ \---/ \-------/                                            |

|Для заявителя - индивидуального предпринимателя                        |

|                        /---\ /---\ /-------\                          |

|Подпись __________ дата | | |.| | |.| | | | |                          |

|        МП (при наличии)\---/ \---/ \-------/                          |

|Для представителя заявителя _______________________                    |

|                           (фамилия, имя, отчество)                    |

|                      /---\ /---\ /-------\                            |

|Подпись ________ дата | | |.| | |.| | | | |                            |

|         МП           \---/ \---/ \-------/                            |

|Основание представительства: _________________________________________ |

|                                 (наименование, N, дата документа,     |

|                             подтверждающего полномочия представителя) |

|---\                                                               /---|

|   |                                                               |   |

\-----------------------------------------------------------------------/

| Страница| 0	2
Раздел 1. Сведения об избранных заявителем видах финансовой поддержки Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему(-щим) направлению(-ям): --\ Субсидирование субъектам малого и среднего предпринимательства | части затрат на уплату лизинговых платежей по договорам финансовой --/ аренды (лизинга); --\ Субсидирование части затрат на уплату процентов по кредитам, | привлеченным субъектами малого и среднего предпринимательства в --/ кредитных организациях; --\ Субсидирование части расходов, понесенных субъектами малого и | среднего предпринимательства на присоединение энергопринимающих --/ устройств к электрическим сетям (до 500 кВт); --\ Субсидирование части расходов, понесенных субъектами малого и | среднего предпринимательства по участию в выставочно-ярмарочных --/ мероприятиях и конкурсах профессионального мастерства (включая тренировочные туры); (нужный(-ые) пункт(-ы) отметить V) Раздел 2. Сведения о заявителе Настоящим подтверждаем, что __________________________________________ (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) - не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; - не является участником соглашений о разделе продукции; - не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса; - не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации; - не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых; - не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации; - не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца. - ранее в отношении заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли /-\ Заявитель не является налогоплательщиком налога на добавленную \-/ стоимость (отметить V при соответствии) Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _______________________ (подпись заявителя)
| |

/-----------------------------------------------------------------------\

|   |                                               Страница| 0 | 3 |   |

|---/                                                       \-----------|

|Раздел 3. Дополнительные сведения о заявителе за два полных календарных|

|                года, предшествующих дате подачи заявки                |

|                                                                       |

|-----------------------------------------------------------------------|

|        Наименование показателя        |   Значение    |   Значение    |

|                                       | показателя за | показателя за |

|                                       |   201_ год    |   201_ год*   |

|---------------------------------------+---------------+---------------|

|Сведения о выручке от реализации       | /-------\ /-\ | /-------\ /-\ |

|товаров (работ, услуг) без учета налога| | | | | |,| | | | | | | |,| | |

|на добавленную стоимость, (млн.руб.)   | \-------/ \-/ | \-------/ \-/ |

|---------------------------------------+---------------+---------------|

|Сведения о средней численности         |    /-----\    |    /-----\    |

|работников, (чел.)                     |    | | | |    |    | | | |    |

|                                       |    \-----/    |    \-----/    |

|-----------------------------------------------------------------------|

|                                                                       |

|* Для вновь созданных субъектов малого и  среднего  предпринимательства|

|указываются данные за  период,  прошедший  со  дня  их  государственной|

|регистрации (в предыдущем столбце, в строках данных указывается  символ|

|"Х")                                                                   |

|                                                                       |

|Раздел 4. Дополнительные сведения о доле физических и юридических лиц, |

|участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) заявителя -|

|                           юридического лица                           |

|                                                                       |

|-----------------------------------------------------------------------|

|                      |Количество учредителей |    Суммарная доля в    |

|                      |   субъекта малого и   | уставном (складочном)  |

|                      |       среднего        |капитале (паевом фонде),|

|                      | предпринимательства,  |         (%)**          |

|                      |         (ед.)         |                        |

|----------------------+-----------------------+------------------------|

|Юридических лиц       |                       |                        |

|----------------------+-----------------------+------------------------|

|Физических лиц        |                       |                        |

|-----------------------------------------------------------------------|

|                                                                       |

|**  При  превышении  доли  юридических  лиц,  участвующих  в   уставном|

|(складочном)  капитале  (паевом  фонде)  субъекта  малого  и   среднего|

|предпринимательства, более 25 процентов (кроме  хозяйственных  обществ,|

|деятельность которых заключается в практическом применении  (внедрении)|

|результатов интеллектуальной  деятельности  (программ  для  электронных|

|вычислительных  машин,  баз  данных,  изобретений,  полезных   моделей,|

|промышленных образцов, селекционных достижений, топологий  интегральных|

|микросхем, секретов производства  (ноу-хау),  исключительные   права на|

|которые  принадлежат  учредителям  (участникам)   таких   хозяйственных|

|обществ - бюджетным научным учреждениям или созданным  государственными|

|академиями наук  научным  учреждениям  либо  бюджетным  образовательным|

|учреждениям  высшего  профессионального   образования   или   созданным|

|государственными академиями наук  образовательным  учреждениям  высшего|

|профессионального  образования)  сведения,   содержащиеся   в   заявке,|

|предоставляются на  каждого  учредителя  (юридического  лица)  субъекта|

|малого  и  среднего  предпринимательства.   Сведения   об   учредителях|

|указываются в листе А.                                                 |

|/--\                                                                   |

||  |субъект   малого   и    среднего       предпринимательства является|

|\--/хозяйственным  обществом,  деятельность  которого     заключается в|

|    практическом применении  (внедрении)  результатов  интеллектуальной|

|    деятельности (программ для электронных  вычислительных  машин,  баз|

|    данных,  изобретений,  полезных  моделей,  промышленных   образцов,|

|    селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов|

|    производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат|

|    учредителям (участникам) такого хозяйственного общества - бюджетным|

|    научным учреждениям или созданным государственными академиями  наук|

|    научным  учреждениям  либо  бюджетным  образовательным  учреждениям|

|    высшего     профессионального     образования         или созданным|

|    государственными  академиями   наук   образовательным   учреждениям|

|    высшего профессионального образования                              |

|(отметить V при соответствии)                                          |

|Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,        |

|подтверждаю ___________________                                        |

|            (подпись заявителя)                                        |

|---\                                                               /---|

|   |                                                               |   |

\-----------------------------------------------------------------------/

/-----------------------------------------------------------------------\

|   |                                               Страница|   |   |   |

|---/                                      /---\            \-----------|

|                       Сведения к странице| | |            Лист А      |

|                                          \---/                        |

|                   об учредителе - юридическом лице                    |

|  за два полных календарных года, предшествующих дате подачи заявки*   |

|                                                                       |

|* На каждого учредителя заполняется отдельно.                          |

|                                                                       |

|-----------------------------------------------------------------------|

|                (полное наименование юридического лица)                |

|      /-------------------------\                 /---\ /---\ /-------\|

|ОГРН  | | | | | | | | | | | | | |  дата           | | |.| | |.| | | | ||

|      \-------------------------/  регистрации    \---/ \---/ \-------/|

|      /---------------------\                     /-----------------\  |

|ИНН   | | | | | | | | | | | |              КПП    | | | | | | | | | |  |

|      \---------------------/                     \-----------------/  |

|                     /---\ /---\ /---\                                 |

|Код ОКВЭД (основной) | | |.| | |.| | |   Наименование ОКВЭД (основной):|

|                     \---/ \---/ \---/                                 |

|-----------------------------------------------------------------------|

|        Наименование показателя        |   Значение    |   Значение    |

|                                       | показателя за | показателя за |

|                                       |   201__ год   |  201__ год*   |

|---------------------------------------+---------------+---------------|

|Сведения о выручке от реализации       | /-------\ /-\ | /-------\ /-\ |

|товаров (работ, услуг) без учета налога| | | | | |,| | | | | | | |,| | |

|на добавленную стоимость, (млн.руб.)   | \-------/ \-/ | \-------/ \-/ |

|---------------------------------------+---------------+---------------|

|Сведения о средней численности         |    /-----\    |    /-----\    |

|работников, (чел.)                     |    | | | |    |    | | | |    |

|                                       |    \-----/    |    \-----/    |

|-----------------------------------------------------------------------|

|                                                                       |

|* Для вновь созданных юридических лиц  указываются  данные  за  период,|

|прошедший со дня их государственной регистрации (в предыдущем  столбце,|

|в строках данных указывается символ "Х")                               |

|                                                                       |

|-----------------------------------------------------------------------|

|                      |Количество учредителей |    Суммарная доля в    |

|                      |   субъекта малого и   | уставном (складочном)  |

|                      |       среднего        |капитале (паевом фонде),|

|                      | предпринимательства,  |          (%)*          |

|                      |         (ед.)         |                        |

|----------------------+-----------------------+------------------------|

|Юридических лиц       |                       |                        |

|----------------------+-----------------------+------------------------|

|Физических лиц        |                       |                        |

|-----------------------------------------------------------------------|

|                                                                       |

|*  При  превышении  доли  юридических  лиц,  участвующих   в   уставном|

|(складочном)  капитале  (паевом  фонде)  юридического  лица,   более 25|

|процентов   (кроме   хозяйственных   обществ,      деятельность которых|

|заключается   в   практическом   применении   (внедрении)   результатов|

|интеллектуальной деятельности (программ для электронных  вычислительных|

|машин,  баз  данных,  изобретений,   полезных   моделей,   промышленных|

|образцов, селекционных достижений,  топологий  интегральных  микросхем,|

|секретов  производства  (ноу-хау),  исключительные  права  на   которые|

|принадлежат учредителям  (участникам)  таких  хозяйственных   обществ -|

|бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями|

|наук научным учреждениям  либо  бюджетным  образовательным  учреждениям|

|высшего профессионального образования  или  созданным  государственными|

|академиями наук образовательным учреждениям  высшего  профессионального|

|образования)   необходимо   дополнительно   представить     сведения об|

|учредителях  данного  юридического   лица   аналогично     сведениям об|

|учредителях заявителя.                                                 |

|/--\                                                                   |

||  |юридическое лицо  является  хозяйственным  обществом,  деятельность|

|\--/которого  заключается   в   практическом   применении   (внедрении)|

|    результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных|

|    вычислительных машин, баз данных,  изобретений,  полезных  моделей,|

|    промышленных   образцов,   селекционных    достижений,    топологий|

|    интегральных   микросхем,    секретов    производства    (ноу-хау),|

|    исключительные   права   на   которые    принадлежат    учредителям|

|    (участникам) такого хозяйственного  общества  -  бюджетным  научным|

|    учреждениям или созданным государственными академиями наук  научным|

|    учреждениям  либо  бюджетным  образовательным  учреждениям  высшего|

|    профессионального  образования   или   созданным   государственными|

|    академиями     наук     образовательным     учреждениям     высшего|

|    профессионального образования                                      |

|(отметить V при соответствии)                                          |

|Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  на  данной   странице,|

|подтверждаю _____________________                                      |

|             (подпись заявителя)                                       |

|---\                                                               /---|

|   |                                                               |   |

\-----------------------------------------------------------------------/

| Страница|
ОПИСЬ документов, представленных заявителем в Государственное учреждение "Центр поддержки развития экономики Республики Коми" для получения финансовой поддержки (государственной услуги) в рамках подпрограммы "Малое и среднее предпринимательство в Республике Коми" Государственной программы Республики Коми "Развитие экономики"
N	Наименование документа (указать наименование) (заполнить соответствующую(ие) строку(и))	Документы, представленные на бумажных носителях			Отметка учреждения
		кол-во экземпля- ров	кол-во листов
1	2	3	4		5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
...
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю ____________________ (подпись заявителя)
Заполняется сотрудником учреждения Сведения о представлении заявки /-\ /-\ /-\ Данная заявка представлена | |лично | |по почте | |через представителя (нужное отметить знаком V) \-/ \-/ \-/ /-----\ на | | | |стр. с приложением подтверждающих документов или \-----/ /-----\ их копий на | | | | листах \-----/ /---\ /---\ /-------\ Зарегистрирована за N _____ дата | | |.| | |.| | | | | \---/ \---/ \-------/ ______________________________________________ (подпись сотрудника учреждения) (Фамилия И.О.)
| |