Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления

государственной услуги

по оказанию единовременной

материальной помощи

гражданам, оказавшимся

по не зависящим

от них обстоятельствам в тяжелом

материальном положении

                                                      Рекомендуемая форма

                                      Кому ______________________________

                                     (должность, наименование учреждения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           от ________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

     Проживающему (ей) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

__________ N телефона (домашнего, сотового) ____________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения   о   лице,  являющемся  представителем  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации: _________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

                        (или Ф.И.О. лица, которому необходимо осуществить

_________________________________________________________________________

                 выплату  (при  наличии  представителя))

единовременную  материальную помощь в связи с:

     -    необходимостью    выезда    в   федеральные  специализированные

медицинские    учреждения,   специализированные  медицинские  учреждения,

находящиеся  в  ведении  субъектов Российской Федерации или муниципальных

образований,    для    получения    высокотехнологичной   (дорогостоящей)

медицинской  помощи, не оказываемой на территории Республики Коми (оплата

проезда к месту лечения и обратно, оплата проживания);

     -  необходимостью  трансплантации  органов  и (или) тканей человека,

подтвержденной    медицинским  заключением,  выдаваемым  в  установленном

порядке,  и  в  случае  невозможности  оказания  данного вида медицинской

помощи  в  рамках  программы  государственных гарантий оказания гражданам

Российской    Федерации   бесплатной  медицинской  помощи  на  территории

Республики Коми:

     поиск   неродственного донора  (оплата услуг иностранной организации

по  поиску  донора, банковские услуги по конвертации рублей в иностранную

валюту и перечислению денег);

     поиск   родственного  донора (оплата  услуг  стоимости исследований,

проведенных);

     медицинское   обследование  донора   и   реципиента,  не  входящее в

Программу    государственных    гарантий  оказания  гражданам  Российской

Федерации  бесплатной  медицинской  помощи  на территории Республики Коми

(HLA-типирование;   микробиологическое  исследование  крови,  мокроты  на

метаболиты грибов);

     -  трагической  гибелью  лиц,  признаваемых  членами  семьи  и (или)

близкими  родственниками  в  соответствии  с Семейным кодексом Российской

Федерации,    проживавших    до    гибели    в    Республике    Коми   (в

дорожно-транспортных  происшествиях на территории иностранных государств,

во время спортивных соревнований);

     -  необходимостью  приобретения следующих лекарственных препаратов и

(или)  изделий  медицинского  назначения,  назначенных лечащим врачом, не

входящих    в    перечень    лекарственных  препаратов  и  (или)  изделий

медицинского  назначения,  отпускаемых  по рецептам врача (фельдшера) при

оказании        бесплатной    медицинской    помощи,    за    исключением

косметологического лечения и зубопротезирования: ________________________

                                   (наименования лекарственных препаратов

_________________________________________________________________________

                 (предметов медицинского назначения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     -  необходимостью  транспортировки  тела  лица, признаваемого членом

семьи  и  (или)  близким родственником в соответствии с Семейным кодексом

Российской Федерации;

     -    подтверждением    факта    кражи   личного  имущества  и  (или)

правоустанавливающих документов;

     -  утратой  (уничтожением)  или  повреждением  в  результате  пожара

жилого  помещения,  принадлежащего  на  праве  собственности или на праве

долевой  собственности  гражданам, зарегистрированным по месту жительства

в  этом  жилом помещении, на проведение ремонтных работ в жилом помещении

и    (или)   приобретение  товаров  первой  необходимости,  утраченных  в

результате пожара;

     -  смертью  (гибелью) в период прохождения военной службы по призыву

военнослужащего,  проходившего  военную  службу по призыву, признаваемого

членом  семьи  и  (или)  близким  родственником в соответствии с Семейным

кодексом Российской Федерации, проживавшего до призыва в Республике Коми.

     (Необходимое подчеркнуть).

     Выплату единовременной материальной помощи прошу произвести через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение _________________________ филиал _________________________

     на счет N

     в)  кассу  ГБУ  РК  "Центр по предоставлению государственных услуг в

сфере социальной защиты населения _____________________________________".

                                     (наименование города, района)

     "__" _________ 20__ г.                        ______________________

                                                         (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                              РАСПИСКА

     Гражданином ________________________________________________________

                                      (ФИО заявителя)

представлены следующие документы в количестве _______ л.:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________.

     "__" _________ 201_ г.             _____________/__________________/

     (дата приема документов)             (подпись и расшифровка подписи

                                       специалиста, принявшего документы)