Приложение N 5. Акт обследования помещения

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                 АКТ

                       обследования помещения

     N _______                                 ________________

                                                    (дата)

_______________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________

                                           (кем назначена, наименование

_______________________________________________________________________

федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата,

номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _____________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ____________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

и   приглашенного    собственника   помещения  или   уполномоченного им

лица __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_______________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ____________________

                                                  (реквизиты заявителя:

                                  Ф.И.О. и адрес для физического лица,)

_______________________________________________________________________

наименование организации и занимаемая должность для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ______________________

                                                      (адрес,

_______________________________________________________________________

принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей

к зданию территории ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного

несоответствия

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований __________________________________

                                    (кем проведен контроль (испытание),

             по каким показателям, какие фактические значения получены)

_______________________________________________________________________

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,

которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания

нормальных условий для постоянного проживания _________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения   экспертов  проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________                                ________________________

   (подпись)                                           (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_____________                                ________________________

   (подпись)                                           (Ф.И.О.)

_____________                                ________________________

   (подпись)                                           (Ф.И.О.)

_____________                                ________________________

   (подпись)                                           (Ф.И.О.)

_____________                                ________________________

   (подпись)                                           (Ф.И.О.)