Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Республики Коми от 7 декабря 2011 г. N 148-РЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Республики Коми

"О выборах и референдумах

в Республике Коми"

(с изменениями от 7 декабря 2011 г.)

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Выборы членов __________________________________________________

         (наименование выборного органа местного самоуправления)*(1)

                    "___" ________________ года

                          (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

                  наименования избирательного объединения)

кандидата в члены по ____________________________________________________

                        (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________, работающего _________________________

               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

           (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

     иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

                   серия и номер паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

    паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или

 кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                       и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внес