Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по передаче муниципального имущества в аренду

                                   Председателю Комитета по управлению

                                  муниципальным имуществом МО ГО "Усинск"

                                  _______________________________________

                                      (для юридических лиц - наименование

                                          организации, юридический адрес,

                                                     контактные телефоны)

                                  _______________________________________

                                            (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                    паспортные данные, адрес по прописке)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     (полное наименование заявителя в соответствии с учредительными

                 документами, Ф.И.О. предпринимателя)

     просит предоставить муниципальное имущество ________________________

(изложить его характеристики: наименование, площадь,  протяженность,  год

ввода, и иные индивидуализирующие показатели), расположенное  по  адресу:

______________________, в аренду сроком на ____ (____) месяцев (лет), для

использования ________________ (изложить цель).

     Приложения: _________________

     _______________________

     ________________   ________________________   ______________________

           дата                  Ф.И.О.                   подпись

     _____________/ _____________/

     Дата: