Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя муниципального учреждения

Приложение 4

Форма справки о доходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера руководителя муниципального учреждения
(утв. решением Совета муниципального района "Прилузский" от 12 марта 2013 г. N IV-18/11)

В _______________________________________________________________________

     (указывается наименование администрации либо органа администрации,

     осуществляющей(его) функции и полномочия учредителя муниципального

                             учреждения)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя муниципального учреждения

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

                         (замещаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по

31   декабря 20__ г.,   об   имуществе,   принадлежащем   мне   на  праве

собственности, об обязательствах имущественного характера по состоянию на

конец отчетного периода:

Раздел 1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(1) (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2)
8.	Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(2)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки*(3): 1) 2)
2.	Жилые дома: 1) 2)
3.	Квартиры: 1) 2)
4.	Дачи: 1) 2)
5.	Гаражи: 1) 2)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*(4)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*(5)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете*(6) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(7)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(8) (руб.)	Доля участия*(9)	Основание участия*(10)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*(11)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(12) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _____________________________

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества*(13)	Вид и сроки пользования*(14)	Основание пользования*(15)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

5.2. Прочие обязательства*(16)

N п/п	Содержание обязательства*(17)	Кредитор (должник)*(18)	Основание возникновения*(19)	Сумма обязательства*(20) (руб.)	Условия обязательства*(21)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г.   ____________________________________________

                                (подпись руководителя муниципального

                                             учреждения)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

*(1) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

*(2) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля руководителя муниципального учреждения.

*(3) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

*(4) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля руководителя муниципального учреждения.

*(5) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

*(6) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(7) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

*(8) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(9) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

*(10) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(11) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

*(12) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(13) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

*(14) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

*(15) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(16) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.

*(17) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

*(18) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

*(19) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(20) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(21) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.