Приложение 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения

Приложение 5

Форма справки о доходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения
(утв. решением Совета муниципального района "Прилузский" от 12 марта 2013 г. N IV-18/11)

В _______________________________________________________________________

    (указывается наименование администрации либо органа администрации,

    осуществляющей(его) функции и полномочия учредителя муниципального

                               учреждения)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения*(1)

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

                      (замещаемая должность)

проживающий по адресу:

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства)

сообщаю  сведения  о  доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31

декабря 20__ г., об имуществе, об обязательствах имущественного характера

по состоянию на конец отчетного периода моей (моего)

_________________________________________________________________________

 (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Раздел 1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(2) (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2)
8.	Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(3)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки*(4): 1) 2)
2.	Жилые дома: 1) 2)
3.	Квартиры: 1) 2)
4.	Дачи: 1) 2)
5.	Гаражи: 1) 2)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*(5)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*(6)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете*(7) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(8)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(9) (руб.)	Доля участия*(10)	Основание участия*(11)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*(12)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(13) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), __________________.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества*(14)	Вид и сроки пользования*(15)	Основание пользования*(16)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

5.2. Прочие обязательства*(17)

N п/п	Содержание обязательства*(18)	Кредитор (должник)*(19)	Основание возникновения*(20)	Сумма обязательства*(21) (руб.)	Условия обязательства*(22)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" _____________ 20__ г.   ___________________________________________

                                 (подпись руководителя муниципального

                                             учреждения)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

*(1) Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения.

*(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

*(3) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения.

*(4) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

*(5) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения.

*(6) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

*(7) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(8) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

*(9) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(10) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

*(11) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(12) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

*(13) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(14) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

*(15) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

*(16) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(17) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.

*(18) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

*(19) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

*(20) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(21) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(22) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.