Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по приему экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдаче
удостоверений тракториста-машиниста
(тракториста)

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: _____________, паспорт _____________ выдан ___________

_____________________________________________________________________

"____" _____________ ________ г., адрес регистрации: ________________

____________________________________________________________________,

даю согласие Службе Республике Коми по техническому надзору в лице её

территориального органа _____________________________________________

                            (наименование и адрес территориального

                                    органа гостехнадзора)

_____________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом  от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ "О

персональных данных" на автоматизированную, а также без использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных, в том числе,

но не исключительно:

     фамилия,  имя,  отчество;  данные  паспорта (серия, номер, кем и

когда выдан);  контактный  телефон;  адрес  регистрации и проживания;

дата и место рождения;  индивидуальный номер налогоплательщика;  иная

информация, необходимая для предоставления государственной услуги.

     Я согласен(на),  что обработка моих персональных данных включает

в  себя  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3

Федерального  закона  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных",  с  целью  осуществления  и выполнения возложенных на Службу

Республики  Коми  по  техническому  надзору  функций  и  полномочий в

соответствии    с    законодательством    Российской    Федерации   и

законодательством Республики Коми.

     Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  указанную

информацию,   определяемых   в   соответствии   с   законодательством

Российской Федерации.

________________     ___________________________

    (подпись)            (фамилия и инициалы)

"____" ____________ г.

Заявление принял (подпись, Ф.И.О. специалиста, дата принятия):

_____________________________________________________________________