Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по приему экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдаче
удостоверений тракториста-машиниста
(тракториста)

                                          (лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию технадзора ______________________________

                                          (наименование инспекции)

ОТ __________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________, место рождения ___________________

                                                    (республика,

_____________________________________________________________________

         край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ____________________________________________________

                     (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие

регистрацию) вид(ы) ______ серия(и) ___________ номер(а) ___________,

выдан(ы) ____________________________________________________________

                                (когда, кем)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать,   заменить  удостоверение  тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _______________________

                                             (окончанием подготовки,

_____________________________________________________________________

     срока действия удостоверения, срока лишения, утратой,

                          после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид __________

серия ___________ номер ___________ категории (квалификации) ________

получал(а) __________________________________________________________

       (наименование органа, выдавшего удостоверение, и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"____" ____________ 20_____ г.                       ________________

                                                       (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты _______________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                     (должность, подпись, фамилия, И.О.)

"____" ____________ 20_____ г.

                                        (оборотная сторона заявления)

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_____________________________________________________________________

    (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

_____________________________________________________________________

   заменить удостоверение без экзаменов, отказ с указанием причин)

_____________________________________________________________________

     (должность, подпись, фамилия, И.О. государственного

                         инженера-инспектора)

"____" ____________ 20____ г.

                             ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

        Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста),

                        временное удостоверение

                        (ненужное зачеркнуть)

Серия _______ номер ______________ категории ________________________

     Указанные документы получил(а) "__" _______ 20_ г. _____________

                                                  (подпись заявителя)